Миома на матката

ПАТОГЕНЕЗА

• Генетични фактори
• При 40-50% се доказват генетични аномалии в хромозоми 6, 7, 12, 14 и 15.
• Известни са над 145 гена, които експресират различни растежни и супресивни фактори, детерминиращи развитието на миомата.
• В преобладаващата част от миомните възли се наблюдава повишена експресия на гените CTGF и CYR61 (промотори на ангионеогенезата), докато нивото на COL4A2 е повишено (прекурсор на ангиогененния инхибитор canstatin).
• Не се наблюдава промяна в експресията на гените, кодиращи хормонални рецептори и рецепторни кофактори.

Според водещите съвременни автори миомния фенотип не е директно свързан с хормонални фактори, а с нарушения в регулацията на гените, кодиращи продукцията на екстрацелуларния матрикс.

• Растежни фактори
• Базален фибробластен РФ
• Епидермален РФ
• Съдов ендотелен РФ
• Тромбоцитен РФ
• Тумор некрозис фактор
• Супресорен протеин р-53
• Други

• Хормонални фактори

• Хормонални фактори
• Основна роля в пери- и постменопаузата игрят не циркулиращите естрогени (Е), а in loco синтезата на Е в миомните възли.
• Това се дължи на високото съдържание в миомните клетки на ензима ароматаза, която катализира интерконверсията андростендион–тестостерон-естрон–естрадиол.
• В менопаузата нивото на плазмения андростендион е достатъчно за да активира ароматазата, поради което локалната продукция е осигурена за дълъг период от време.

РИСКОВИ ФАКТОРИ

• Ранно менархе -(преди 11 години), както и брой години от менархе до  менопауза
• Възраст по време на първото раждане и години след последното раждане до менопаузата
• Брой бременности и особено раждания - (поради активното тъканно ремоделиране в пуерпералния   период)
• Дългогодишна употреба на орална контрацепция
• ХЗТ
• Жени с повишено тегло, хипертония, диабет
• Жители на добре развити страни

КЛАСИФИКАЦИЯ

Интрамурални
Субсерозни Интраабдоминални Интралигаментарни Педикулизирани
Субмукозни Интракавитарни Педикулизирани

ВТОРИЧНИ ПРОМЕНИ

• Атрофични (регрес след бременност или в периода на менопаузата)
• Хиалинна дистрофия
• Кистична дистрофия (pseudocystoma oedematosum, myoma lymphagiectaticum, myoma teleangiectaticum и др.)
• Калцификация (предимно при субсерозните възли)
• Некроза (резултат от остри циркулаторни нарушения – торзия на педикулизиран възел, тромбоза на хранещи съдове)
• Възпалителни промени (най-често при субмукозни възли, след вътрематочни манипулации)
• Малигнена трансформация (риск от развитие на лейомиосарком – 21/1 000 000)

КЛИНИЧНА КАРТИНА

По-малко от 25% се манифестират клинично, но маточната миома се характеризира със значими здравни, социално-психологически и икономически последици.
Симптоми:

• Менорагии (най-вече при интрамуралните възли. Основен проблем при тази локализация е наличието на широки съдови анастомози между съдовете в миомния възел и подлежащия ендометриум).
• Дисменорея - Често срещан симптом при интрамурални и субмукозни възли, поради необходимостта от по-силни и продължителни контракции за евакуиране на вътрематочното съдържимо.
• Тазов дискомфорт, тежест, болка в кръста - Характерен при миоми с размери ~ 12-14г.с., разтягащи утеринните лигаменти и при наличие на венозен тазов застой.
• Остра абдоминална болка - Почти винаги е белег на сериозно усложнение. Най-често съпътства торзия на педикулизиран възел. Болката има два компонента:
• Първичен (неврален)
• Вторичен (съдов) – при торзия на 90-1200 от венозен застой, а при > 1800 от блокаж на артериален съд и некроза
• Болка ниско в коремната област - Може да наподобява маточни контракции и е свързана предимно с наличие на “израждащ” се педикулизиран субмукозен миомен възел.

ДИАГНОЗА

• Анамнеза и бимануална палпация
• Ехография
• Компютърна томография
• Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР)
• Пробно сепарирано абразио
• Хистероскопия
• Лапароскопия
• Транскутанна и/или трансцервикална тънкоиглена биопсия

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

ЛЕЧЕНИЕ

• Медикаментозно лечение
• НСПВ средства
• Неспецифични хемостатици и утеростоници
• опасност от некротизиране на миомния възел
• Орални контрацептиви
• Андрогени
• главно в исторически аспект (анти-Е ефект, с което се намалява менорагията, но водят до поява на акне, засилване на окосмяването, нарушения в липидния профил и хиперкоагулубилитет)
• Прогестини
• под формата на LNG-IUS се постига аменорея в 40% от случаите, редукция в размера на възлите. Алтернатива на хирургично лечение в перименопаузата при водещ симптом менометрорагия и анемия.
• Антипрогестини (напр. Mifepristone)
• в доза 5-50 мг./24ч., в продължение на 3 до 6 месеца, при симптомни пациенти:
  - обемът на матката намалява с до 27-49%
  - обемът на миомата намалява с до 26-74%
  - аменорея при 63-100% от пациентите
  - не нонижава костната плътност
  - ендометриална хиперплазия в до 28%
• Селективни прогестерон-рецепторни модулатори (напр. Asoprisnil)
• Селективни естроген-рецепторни модулатори - SERM (напр. Raloxifene)
• в доза 60 мг/24ч. има мощен анти-Е ефект върху ендо- и миометриума.
  - обемът на миомата намалява с до 50-84%
  - не нонижава костната плътност
  - може да влоши вазомоторните симптоми
• GnRG агонисти
• най-добре проучени. Прилагат се при:
  - перименопаузални пациенти с контраиндикация за оперативна намеса, с FSH > 25mUI/ml в ранната пролиферативна фаза
  - предоперативно третиране с цел намаляване на времетраенето на манипулацията и редукция на кръвозагубата
• GnRH антагонисти (напр. Cetrorelix)
  • директно блокират GnRH-рецепторите, имат бързо действие
• Perfenidone
  • прилага се за блокиране на продукцията на фиброидна тъкан
• Interferon
  • намалява серумните нива на фибробластния РФ, блокира ангионеогенезата, намалява размера на миомата и ограничава кървенето
• Ароматазни инхибитори (напр. Fadrozole, Letrozole)


• Хирургично лечение
• Според последните препоръки на ACOG от 2008г., критериите за оперативно лечение при миома са следните:
• асимптомни М, палпиращи се през корема (дискусионен)
• ексцесивни кръвотечения, водещи до вторична анемия
• тазов дискомфорт и/или болка, каузално свързани с миома на матката
• симптоми от притискане на съседни органи


• Минимално инвазивна хирургия
• Екстирпация на “израждащ” се миомен възел
• Оперативна хистероскопия
• при субмукозни възли с размери < 6см. и/или тежки менорагии
  - бърз, ефективен, амбулаторен метод, икономически изгоден
  - усложненията са предимно локални термични травми (0.3%), перфорация (1.5%), значимо кървене (2.4%)
• Лапароскопия
• Класическа лапароскопска миомектомия
  - показани са субсерозни или интрамурални възли с размери до 8-10 см.
• Роботизирана миомектомия




Предимства	Недостатъци
По-малко усложнения	Продължителност и сложност на операцията
По-малко адхезии	По-трудно сутуриране
Намален болничен престой	Повишен риск от руптура в областта на цикатрикса
По-бързо възстановяване	Опасност от дисеминиране на процеса при морселация (в случаите с малигнизация)




• Миолиза – използват се различни видове енергия за деструкция на възела:

биполярна коагулация	Постига се в 60-70% пълна, в 20% частична редукция на симптомите; Миомните възли намаляват размера си с 50-57% до 6-я месец
лазерна миолиза
радиофреквентна аблация
криодеструкция

Методът не се препоръчва при жени с репродуктивни намерения поради опасност от руптура на матката в областта на третирания локус

• биполярна оклузия на утеринните съдове



освен ствола на a. uterina се коагулират и овариално-утеринните анастомози. 6 месеца след интервенцията обемът на матката е редуциран с 37%, на възела с 36% а субективните оплаквания с 50%




• Емболизация на утеринните артерии (UAE)
• Индикации:
  - При желание за запазване на матката
  - Наличие на контраиндикация за оперативно лечение
  - Неефективни предшестващи оперативни интервенции
• Абсолютни контраиндикации:
  - Тазова инфекция
  - Бременност
• Относителни контраиндикации:
  - Педикулизирани миомни възли
  - Миоми с диаметър > 15 см
  - Репродуктивни намерения
  - Предшестваща лъчетерапия в областта на малкия таз
  - Активен васкулит
  - Бъбречна недостатъчност и др.
  
• Емболизация на утеринните артерии (UAE)

Постига се пълна оклузия на кръвотока в a. uterina посредством емболни партикули, стаза и тромбоза в съдовете на миометриума с резултат мощна исхемия и вторична контрактура на миометриума.
Няколко часа по-късно започва процес на тромболиза и възстановяване на маточната перфузия.
Поради специфичната си ангиоархитектоника миомните възли изпадат в остра и трайна исхемия, водеща до необратими дегенеративни клетъчни изменения.

• Процедури изпълнявани под MRI контрол:
• Лазерна термоаблация на миомен възел
  - перкутанно се аплицират 4 игли, през които се въвеждат оптични фибри за провеждане на лазерния лъч. С помощта на термично картографиране се следи за достигането на необходимата за деструкция температура от 550
• Криоаблация на миомен възел
  - същата техника с използване на сонда, охладена до температура -1800
• Миомектомия
• Абдоминална хистеректомия
• тотална
• супрацервикална
• аднексектомия
• Вагинална хистеректомия
• Лапароскопска хистеректомия
• тотална лапароскопска хистеректомия
• супрацервикална лапароскопска хистеректомия
• вагинално-асистирана лапароскопска хистеректомия
• роботизирана лапароскопска хистеректомия

• Неинвазивна хирургия
• Аблация с високоинтензивен фокусиран ултразвук
  - Извънтелесно генериране на високочестотна ултразвукова вълна, която транскутанно преминава в тялото и се фокусира прецизно в таргетната зона, като предизвиква локално клетъчна смърт чрез тъканни вибрации. Извършва се под контрола на ЯМР, в реално време и амбулаторни условия.
  - В момента технологията се прилага в 16 центъра по света, в различен етап на клинично проучване. Според докладваните данни ~ 70% от пациентите съобщават за статистически значимо подобрение в свързаната с М симптоматика.

“Изкуството на прецизния оператор включва не само перфектни технически умения, но и правилен подбор на пациенти, точен избор на индикации и на най-подходящия за всеки конкретен случаи оперативен подход”.

Литература:
1. “Избрани глави от гинекологичната практика”, II-ри том, ИК “Фотон & АЯ”, 2007
2. “Management of uterine fibroids”, Agency for Healthcare & Quality, Jan 2001
3. “Clinical recommendations on the use of uterine artery embolisation in the management of fibroids”, Royal College of Radiologists & Royal college of Obstetricians and Gynecologists, 2000
За подготовката на този материал са използвани и други литературни източници, които могат да бъдат предоставени при поискване.

д-р П. Игнатов,
Втора САГБАЛ “Шейново” ЕАД

<<към стари теми от архив .